糖皮质激素在系统性红斑狼疮治疗中的合理应用

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以多系统损害和血清中出现多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病，为儿童常见风湿性疾病之一。儿童SLE较成人病情重，更易累及重要器官，特别是肾脏、心脏和神经系统[1,2]，全身症状也较成人多见，如发热（60%-100%）、疲乏、体重下降、脱发，以及全身炎症性改变，如淋巴结肿大（30%-40%）、肝脾肿大等。

糖皮质激素(glucocorticoids，GC)具有广泛的抗炎和免疫抑制作用，是目前治疗儿童SLE的基础药物，在儿童SLE治疗中广泛应用，一般需要较长时间的应用。GC长期应用会导致身体一系列的不良反应，包括反复感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、青光眼或白内障，特别是影响患儿生长发育等，严重降低患儿的生活质量。因此，合理使用GC，重视GS的用药教育，提高患儿用药依从性，充分发挥其治疗作用，显得尤为重要。

一、治疗系统性红斑狼疮常用的糖皮质激素

临床常用的GC可分为短效、中效与长效，由于儿童SLE使用GC疗程较长，应避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的长效GC。临床上常用的糖皮质激素有甲泼尼龙和泼尼松。

二、系统性红斑狼疮的糖皮质激素治疗原则

1．轻度活动SLE：首选非甾体抗炎药、抗疟药，必要时可使用小剂量GC[3,4]。低剂量GC通常不良反应较小，然而长期使用可能不利于患儿身高的增长。由于儿童SLE常累及多个系统，病情较成人重，所以大部分儿童SLE仍需GC治疗[5]。

2.中度活度SLE：需口服足量GC治疗 (泼尼松1.5～2.0 mg／(kg·d)，最大剂量60 mg／d )，同时联合免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特等。

3.重度活动SLE及狼疮危象：分为诱导缓解和维持治疗两个阶段，诱导缓解阶段应采用足量GS联合免疫抑制剂治疗。重度活动SLE特别是狼疮危象患儿需要大剂量静脉甲泼尼龙冲击治疗，常用剂量为15-30 mg／(kg·d)，最大剂量为 500～1000 mg／d，连用3 d。同时联合环磷酰胺(CTX)冲击治疗。维持治疗阶段应依据病情逐渐减少GS用药剂量，最后以小剂量维持治疗。

4.特殊器官受累时：（1）狼疮性肾炎：原则上给予GS联合免疫抑制剂治疗，根据临床表现轻重进行肾穿刺活检以明确病理类型，根据不同的病理类型采用不同的治疗方案；（2）神经系统狼疮：为重型狼疮和狼疮危象的表现之一，诱导缓解治疗时常常需要给予甲泼尼龙联合CTX双冲击治疗，以快速控制病情。

三、糖皮质激素使用注意事项

在系统性红斑狼疮的长期治疗过程中，应特别注意预防库欣综合征、感染、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、类固醇性糖尿病、高血压、激素性青光眼和白内 障以及生长延迟等。对于骨质疏松的防治，建议在应用GC治疗期间，补充维生素D 600—800 U／d和钙剂1 000～1 200 mg／d，长期使用GC者应定期(每6～ 12个月)监测骨密度，对有骨密度严重下降、既往有脆性骨折史者建议加用双磷酸盐对抗骨质吸收。在大剂量甲泼尼龙冲击治疗时应充分除外各种感染，特别是结核、真菌等，同时密切观察有无高血压、应激性胃溃疡出血、血糖升高以及眼损害等并发症。在应用GC的同时力争将不良反应降到最低的程度。

四、重视糖皮质激素的用药教育

初次使用GS时，应告知患儿家长注意保证患儿休息，尤其是同时联用免疫抑制剂的患儿，要做好个人防护，避免用药期间感染。按医嘱服用GS，不能擅自更改药物剂量或者停药，规律门诊复诊，依据病情变化调整用药剂量。某些患儿初次使用GS时可能出现亢奋、失眠、烦躁等神经系统兴奋表现，属于激素的不良反应，通常可以耐受，可继续使用，随着使用疗效增加和剂量的减小，上述症状会逐渐减轻至消失。部分患儿可能出现眼痛、头痛，如症状不缓解或持续加重，需警惕药物性青光眼可能，应及时到医院就诊。

参考文献：

[1] 詹钟平, 梁柳琴, 陈冬莹,等. 儿童和成人系统性红斑狼疮的对比研究[J]. 南方医科大学学报, 2008, 28(011):1990-1992.

[2] Tucker L B , Menon S , Schaller J G , et al. ADULT- AND CHILDHOOD-ONSET SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A COMPARISON OF ONSET, CLINICAL FEATURES, SEROLOGY, AND OUTCOME[J]. British Journal of Rheumatology, 1995(9):866.

[3] 中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组．糖皮质激素在系 统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[J]．中华内科杂志， 2014，53(6)：502.504．DOI：10．3760／cma．j．issn．0578-1426． 2014．06．023．

[4] Kuhn A，Bonsmann G，Anders HJ，et a1．The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus[J]．Dtseh Arztebl Int．2015．1 12(25)：423—432．DOI：10．3238／arztebl．2015．0423．

[5] 中华医学会儿科学分会儿童用药委员会, 中华医学会儿科学分会免疫学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识(上)[J]. 中华儿科杂志, 2018(3):166-173.

河北省儿童医院 孟艳